Pränataldiagnostik - Klinik

Die Pränataldiagnostik gewinnt in der heutigen Zeit zunehmend an Bedeutung. Da immer mehr Frauen im späteren Alter ihr erstes Kind bekommen und das Risiko von Chromosomenanomalien im höheren Alter zunimmt, ist die Chromosomenuntersuchung von ungeborenen Kindern ein wichtiger Bestandteil der heutigen Schwangerschaftsuntersuchungen.

Neben der Punktion der Fruchtblase zur Gewinnung von Fruchtwasser (Amniocentese), wird die Entnahme von kindlichen Zotten aus der Plazenta (Chorionzottenbiopsie) für die Diagnostik immer wichtiger. Der Vorteil der Biopsie liegt darin, dass diese, im Gegensatz zur Amniocentese, bereits ab der 12. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden kann. Dadurch liegt das Ergebnis der Untersuchung schon in einem frühen Stadium der Schwangerschaft vor.

Die humangenetischen Untersuchungsmethoden im Labor haben sich dieser neuen Entwicklung in der Pränataldiagnostik angepasst. Neben der "klassischen" Methode des Anzüchtens von Amnionzellen, sind in den letzten Jahren weitere Verfahren zur Detektion von Chromosomenanomalien aufgekommen. Für die Chorionzottenbiopsie wurde die Methode der Direktpräparation von kindlichen Zellen entwickelt, um die Kultivierung drastisch zu verkürzen.


Index

:: Pränatale Indikationen
:: Postnatale Indikationen
:: Combined-Test
:: Nackendichte
:: Triple-Test
:: Risikoberechnung
:: Chorionzottenbiopsie
:: Amniocentese
:: Eingriffsrisiko
:: Quellenangabe
:: weiterführende Artikel

:: Pränatale Indikationen

Die häufigste Indikation für eine humangenetische Untersuchung stellt das mütterliche Alter dar. Da die Wahrscheinlichkeit für Chromosomenaberrationen mit dem Alter der Mutter steigt, greifen viele Frauen auf die Möglichkeit der Chromosomenuntersuchung zurück.
Zur Eingrenzung der Anzahl an invasiven Methoden, die sich nur auf das Alter der Mutter beziehen, wurden neue Verfahren entwickelt. Mit der Erforschung
neuer Schwangerschaftsmarker, die bei Chromosomenaberrationen vermehrt oder vermindert gebildet werden, konnten zusätzliche Kriterien geschaffen werden, um genetische Veränderungen so früh wie möglich erkennen zu können.

Der Combined-Test und der Triple-Test sind solche Untersuchungen. Abweichungen von den normalen Testergebnissen stellen eine Indikation für eine Chromosomenuntersuchung dar.
Als weiterer Teil der Schwangerschaftsdiagostik gilt die Ultraschalluntersuchung. Durch diese lassen sich sowohl die Nackentransparenz messen als auch etwaige Missbildungen des Kindes feststellen. Dazu zählen unter anderem Herzfehlbildungen, Neuralrohrdefekte, Hydro- und Mikrocephalus und Wachstumsretradierungen.

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:: Postnatale Indikationen

Zu postnatalen Chromosomenuntersuchungen kommt es dann, wenn geklärt werden soll, was die Ursache von angeborenen Fehlbildungen ist. Es kann vorkommen, dass alle Ergebnisse einer Schwangerschaftsuntersuchung normal waren, das Kind aber nach der Geburt körperliche Auffälligkeiten aufweist, die abgeklärt werden sollen.
Auch bei habituellen Aborten, d.h. mehr als zwei Fehlgeburten hintereinander, will man abklären, ob eine genetische Ursache auf Seiten der Mutter oder des Vaters ein Grund dafür ist. Auch der tote Fetus wird auf eine Chromosomenstörung hin untersucht. Viele Chromosomenaberrationen sind nicht lebensfähig und sterben in einem frühen Stadium der Schwangerschaft ab.
Auch bei Sterilität oder Infertilität kann die Ursache in einer genetischen Störung liegen.

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:: Combined-Test

Der Combined-Test wird ab der 12. Schwangerschaftswoche durchgeführt. Dieser ist, wie der Name sagt, ein kombinierter Test und setzt sich aus der Bestimmung der Hormone PAPP-A und b-HCG zusammen. Bei der zugehörigen Ultraschalluntersuchung wird zusätzlich die Nackendicke des Kindes gemessen. Im Anschluss werden die Ergebnisse des Ultraschalls und die Werte der mütterlichen Blutuntersuchung miteinander kombiniert. Durch das Miteinbeziehen des Alters der Frau wird ein Verhältnis berechnet, welches Aufschluss über das Risiko einer möglichen Chromosomenaberration gibt.
Entscheidet sich die Frau in diesem Stadium der Schwangerschaft für eine humangenetische Untersuchung, wird im Anschluss an den Combined-Test eine Chorionzottenbiopsie durchgeführt.

Für die Blutuntersuchung des Combined-Testes werden folgende Parameter bestimmt: das Pregnency Associated Plasmaprotein-A (PAPP-A) und das Humane Choriongonadotropin (HCG). Zusätzlich wird die Nackendicke bestimmt.

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:: Nackentransparenzmessung (NT)

Im Englischen als „Nuchal translucency“ bezeichnet, ist die Messung der Nackendicke ein wichtiger Bestandteil des Combined-Testes. Der Embryo wird im Ultraschall so eingestellt, dass er sich genau in der medianen Sagittalebene befindet. Danach wird die Scheitel-Steiß-Länge (SSL) ermittelt, um das genaue Schwangerschaftsalter zu bestimmen.
Weiters dient die SSL dazu, festzustellen, ob eine Nackentransparenzmessung sinnvoll ist. Liegen die Maße zwischen 38 und 84 mm, sollten sich bei der NT-Messung keine Probleme ergeben. Bei Maßen unter 45 mm können allerdings einige Missbildungen nicht erkannt werden. Der ideale Zeitpunkt für die Ultraschalluntersuchung
liegt in der Mitte der 13. Schwangerschaftswoche.

Die Ermittlung der Nackendicke kann entweder abdominal oder vaginal durchgeführt werden. Bei der Messung muss zuerst darauf geachtet werden, dass die Amnionmembran und die fetale Haut gut voneinander unterschieden werden können. Die Maße der Nackendicke werden anschließend an der dicksten Stelle zwischen dorsalen Rumpfteilen und fetaler Haut genommen. Es werden mehrere Messungen durchgeführt und der größte Wert für die Berechnung herangezogen.

Der Grenzwert für die Nackendicke liegt zwischen 2,5 und 3 mm. Nach Nikolaides steigt das Risiko für Trisomie 13, 18 und 21 bei > 2,5 mm um das 12- 17 fache, bei < 2,5 mm ist eine Risikoverminderung um das 4,5-fache zu erkennen.
Wird bei der Ultraschalluntersuchung ein Nackenödem festgestellt, ist dies noch kein sicheres Zeichen für eine Chromosomenaberration. Umgekehrt bedeutet eine normale Nackendicke nicht den Ausschluss einer Chromosomenstörung. Die Entdeckungsrate kann durch die Kombination von mütterlichem Alter und Nackentransparenzmessung auf 80% erhöht werden. Durch das Miteinbeziehen des biochemischen Screenings kann man die Erkennungsrate auf 90% steigern.

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:: Triple-Test

Bevor der Combined-Test in der Pränataldiagnostik Anwendung fand, wurde der Triple -Test durchgeführt. Der Name resultiert daraus, dass bei diesem Test die
drei Hormone a-Fetoprotein, b-HCG und Östriol bestimmt werden. Abweichungen der Werte vom Referenzbereich können Aufschluss über eine mögliche Chromosomenaberration oder über einen Neuralrohrdefekt des Fetus geben.

Parallel zur Hormonbestimmung wird ein Ultraschall vom Kind gemacht. Dieser dient dazu, etwaige Missbildungen der kindlichen Organe ausschließen zu können. Der Triple-Test wird nur noch ab der 16. Schwangerschaftswoche durchgeführt. Bei einem unauffälligen Combined-Test können dadurch Fehlbildungen und Chromosomenanomalien aufgedeckt werden, welche erst in diesem Stadium der Schwangerschaft erkennbar sind.

Ähnlich wie beim Combined-Test erhält man auch beim Triple-Test als Ergebnis ein durch eine Formel berechnetes Verhältnis. Dieses gibt Aufschluss über die Wahrscheinlichkeit einer Chromosomenaberration.

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:: Risikoberechnung

In den 70er Jahren erkannte man, dass das Risiko für Trisomie 21 mit dem Alter der Mutter stieg. Der Grenzwert lag bei 35 Jahren. Frauen, die älter als 35 Jahre waren, zählte man zur Risikogruppe, Kinder mit Down-Syndrom zur Welt zu bringen. Durch die Weiterentwicklung in der medizinischen Diagnostik und durch die Entdeckung zusätzlicher Schwangerschaftsmarker fand man heraus, dass das Alter der Mutter nur einen kleinen Teil für die Risikoabschätzung einer Chromosomenanomalie darstellt.
Heute unterscheidet man das Altersrisiko vom persönlichen bzw. individuellen Risiko für das Auftreten einer Chromosomenaberration.

:: Altersrisiko

Das Altersrisiko gibt an, wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass eine schwangere Frau einer bestimmten Altersgruppe ein Kind mit einer Chromosomenanomalie zur Welt bringt.
So hat eine 28jährige Frau ein statistisches Risiko von 1:768 ein Kind mit Down-Syndrom zu bekommen, eine 35jährige Frau bereits ein Risiko von 1:246 und bei einer 40jährige Schwangeren liegt die Wahrscheinlichkeit bei 1:67.
Da die Entdeckungsrate für Trisomie 21 anhand des mütterlichen Alters nur bei 25% [8] liegt, ging man dazu über, das individuelle Risiko für jede einzelne Schwangere zu berechnen.

:: Persönliches bzw. individuelles Risiko

Grundlage für die Berechnung des individuellen Risikos stellen sowohl das Alter der Mutter, als auch die Testergebnisse des biochemischen Screenings im
Rahmen des Combined- bzw. Triple -Testes dar.
Für die Risikoermittlung steht ein Computerprogramm zur Verfügung, welches anhand aller eingegeben Faktoren das individuelle Risiko berechnen kann. Dafür
benötigt das Programm weiters das Gewicht der Mutter, die genaue Schwangerschaftswoche, die Scheitel-Steiß-Länge und die Nackendicke des Kindes.

Der Cut-Off-Wert liegt bei 1:380. Ein Ergebnis von 1:50 würde Folgendes bedeuten: bei einem Kollektiv von 50 Frauen ist eine Frau darunter, bei welcher das Kind an einer Chromosomenanomalie leidet. Voraussetzung ist, dass sowohl die Untersuchungsergebnisse als auch das Alter aller Frauen übereinstimmt.
Ist das persönliche Risiko kleiner als 1:380 (z.B. 1:600), ist dies keine Indikation für eine genetische Untersuchung.
Ist das persönliche Risiko allerdings größer als 1:380 (z.B. 1:150), werden weitere Untersuchungen angeschlossen. Beim Combined-Test wird eine Chorionzottenbiopsie, beim Triple-Test eine Amniocentese durchgeführt.

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:: Chorionzottenbiopsie

Bei der Chorionzottenbiopsie wird mittels eines operativen Eingriffs Gewebe mit darin enthaltenen kindlichen Zellen entnommen. Die Biopsie wird zwischen der 10. und 12. Schwangerschaftswoche durchgeführt. Zu diesem Zeitpunkt ist das Amnion vom Chorion getrennt bzw. sind die beiden Schichten durch die dünne Dezidualschicht vom Cavum uteri separiert.
Wichtig ist es, zwischen mütterlichen und kindlichen Zotten zu unterscheiden. Werden irrtümlich mütterliche Zotten entnommen, führt dies zu einem falschen Ergebnis der zytogenetischen Untersuchung.

Der Eingriff wird ambulant und üblicherweise ohne Betäubung vorgenommen. Die Punktion ist mit einer Blutabnahme zu vergleichen, die zwar unangenehm, aber nicht schmerzhaft ist.
Um eine Verletzung des Kindes zu verhindern, findet der gesamte Eingriff unter ständiger Ultraschallkontrolle mittels eines Real-time-Scanners statt. Nach Ende der Biopsie wird die Frau eine Stunde zur Beobachtung im Krankenhaus behalten. Zuletzt wird beim Fetus eine abschließende sonographische Vitalitätsüberprüfung vorgenommen und die Mutter zu einer weiteren Kontrolluntersuchung nach einer Woche vorgemerkt.

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:: Amniocentese

Bei der Amniocentese werden kindliche Zellen gewonnen. Diese können von der Haut, aus dem Urogenital- und Respirationstrakt des Kindes sowie von der Amnionhülle stammen.
Die Amniocentese wird ambulant und ohne Betäubung durchgeführt. Zuerst wird die Hautstelle zwischen Nabel und Symphyse desinfiziert und der Real-time- Ultraschallapplikator an einer geeigneten Stelle plaziert. Im Anschluß daran wird die Punktionsnadel unter ständiger Ultraschallkontrolle in die Amnionhöhle vorgeschoben.
Wird bei der vorangegangenen Ultraschalluntersuchung festgestellt, dass sich die Plazenta an der Vorderwand des Uterus befindet, muss eine transplazentare Punktion durchgeführt werden.
Nach der Punktion wird, wie im Fall der Chorionzottenbiopsie, rhesusnegativen Frauen eine Anti-D-Prophylaxe verabreicht. Verläuft der Eingriff ohne Probleme, findet eine Woche nach der Entnahme eine Kontrolluntersuchung statt.

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:: Eingriffsrisiken und Komplikationen

Das Risiko, durch die Punktion einen Abort auszulösen, ist sowohl bei der Amniocentese als auch bei der Chorionzottenbiopsie gegeben, wenn auch in unterschiedlichem Ausmaß.

Die Abortrate bei der Chorionzottenbiopsie beträgt etwa 1% bei einer Spontanabortrate von 4-7%. Der hohe Prozentsatz ist darauf zurück zu führen, dass Embryonen mit schweren Chromosomenaberrationen bereits in der frühen Phase der Schwangerschaft vom Körper abgestoßen werden. Kommt es nach einer Chorionzottenbiopsie zu einem Abort, wird dieser primär als Folge des Eingriffes angesehen. Genauso könnte er auch durch einen genetischen Defekt des Kindes ausgelöst worden sein.

Eine Abortrate unter 1% weißt hingegen die Amniocentese auf. Die Spontanabortrate liegt mit 3,5% bis zur 16. Schwangerschaftswoche und mit 3% ab der 17. Schwangerschaftswoche unter jener der Chorionzottenbiopsie. Eine Erhöhung der Anzahl an Fehlgeburten findet man dann, wenn die Punktion vor der 16. Schwangerschaftswoche stattfindet bzw. wenn fetales Blut aspiriert wurde. Bei einem vorangegangenen Abortus imminens steigt die Rate um das 4,7fache an. Zu den Risikofaktoren für eine Fehlgeburt zählen Mehrfachaspirationen bzw. Mehrfachpunktionen während des Eingriffes, Eingriffswiederholungen in kurzen Intervallen, blutige Fruchtwasserproben, Kanülen, deren Durchmesser 0,7 mm überschreitet, und die Entnahme von zu großen Mengen an Fruchtwasser. Alle diese Umstände begünstigen einen Abortus und führen zu einer Risikoerhöhung um das 2,7-4,5fache.

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:: Quellenangabe

Der Inhalt dieser Seite wurde mit freundlicher Genehmigung von Bettina Brunner zur Verfügung gestellt. Der gesamte Text unterliegt dem Copyright der Verfasserin und entstammt der Diplomarbeit

· Vergleich von Amniocentese und Chorionzottenbiopsie in Bezug auf Eingriffsrisiko, Aussagekraft und Dauer der humangenetischen Untersuchungsmethoden

Es wurde an dieser Stelle nur auszugsweise auf die verschiedenen Themen eingegangen. Wenn Sie Interesse an weiteren Informationen zur Pränataldiagnostik haben, können Sie die Diplomarbeit über den nachstehenden Link einsehen.

:: Diplomarbeit (pdf) / Bettina Brunner © 2002 ::

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:: weiterführende Artikel

:: Pränataldiagnostik - Genetischer Teil ::